Registration

NOTE: ALL DUI PROGRAM SERVICES MUST BE DONE IN PERSON AT AN ADVOCATE PROGRAM OFFICE LOCATION IN MIAMI-DADE OR MONROE COUNTY. REFUNDS WILL NOT BE PROVIDED ONCE ENROLLMENT IS PROCESSED.

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Is this your first DUI arrest? Yes No

Have you previously completed a DUI course? Yes No

This payment will only be applied to the Advocate DUI School registration. For all other Advocate payments, click here.

DUI Level I – First Offender

If this is your first DUI arrest and you have never completed DUI School, this course is required. Note, that if a background check reveals that you have had more than one DUI or have completed DUI School in the past, you will be required to complete Level II for Repeat Offenders.

The Program includes two parts:

: A one hour individual face-to-face substance abuse evaluation, completed with a certified DUI evaluator.
: Class instruction will include interactive education, a review of Florida’s DUI laws, a review of the DUI process as it applies to the court system and the Florida DHSMV, videos, substance abuse, chemical dependency and other issues.

Total Cost:	$345.00	Minimum due upon registration:	$65.00
Length:	12 hours of class and a one hour in person evaluation.

DUI Level II – Repeat Offender

This course is required for those who have had more than one DUI or have previously attended a DUI School in the past.

The Program includes two parts:

: An in person one hour substance abuse evaluation completed by a certified Advocate DUI School Evaluator.
: A review of the DUI Level I course content and interactive group-oriented classes (21 hours)

Total Cost:	$510.00	Minimum due upon registration:	$100.00
Length:	21 hours of classes and an evaluation.

Client Information

Personal Information

What DUI School are you enrolling in?

First Name: Middle Name: Last Name: Date of Birth (mm/dd/yyyy): Social Security #:

Address: City: State: Zip: County:

Driver License #:

Driver License State:

Phone Number: I consent to receiving text messages from Advocate Program. I understand that I can opt out at any time. I assume any and all risks related to transmission of information by text messages.

Email:

Emergency Contact:

Emergency Phone:

Emergency Relation:

Marital Status:

Gender Identity:

Ethnicity:

Sexual Orientation:

Highest Grade Completed:

Employment Status:

Primary Income Source:

Housing Status:

Preferred Language:

DUI Citation Information

DUI Citation Number:

Breath Test Score:

Refused Breath Test? Yes No

Upload traffic ticket and/or police report here (jpg, pdf, jpeg, tiff, bmp, png)

Attorney Information

Attorney Name: Attorney Email:

Attorney Phone Number:

CLIENT ENROLLMENT FORM

Have you been a client at the Advocate Program before? Yes No

Do you have any pending or existing charges? Yes No

Is this your first arrest? Yes No

Age of first arrest:

Number of prior arrests:

Arrest Record (Please list all prior and existing charges)

#	Date(s) Arrested	Charge(s)	Disposition	Action

Add Row

Have you ever had a driver’s license in another state? Yes No

If yes, where?

Have you ever had a restraining order filed against you? Yes No

Have you ever been adjudicated as a sex offender? Yes No

Are you a US Veteran? Yes No

Military Branch:

Combat Vet? Yes No

Discharge Status:

CLIENT HISTORY

Do you have contact with your primary family? Yes No

Employer:

Annual Income:

Household Size

Have you ever received substance abuse treatment? Yes No

If yes, please specify program name, date of treatment and type

If yes, please specify program/date of treatment/type (residential/outpatient): Treatment type:

Program Date:

In the past year, have you used any of these substances (check any that apply)?

Another substance used:

Do you have a Medical Marijuana Card? Yes No

Are you currently under psychiatric care? Yes No

Have you ever received mental health treatment? Yes No

List any prescribed medications:

Have you ever been Baker Acted? Yes No

Psychiatrist name:

Phone number:

File No.

On the average, I drink alcoholic beverages:

Typically, I do most of my drinking: (check all that apply)

At home	At work
At a bar/restaurant	In the car

Other, please describe:

Describe your drinking pattern?

The most I have ever had to drink is:

HISTORY RELATING TO DRINKING

Do you sometimes find yourself drinking more than you intended to? Yes No

If yes, describe the occasion:

How many drinks do you think can you handle and still drive well?

How many times have you drank but still decided to get behind the wheel?

There are some errors in the form. Please correct them and click continue.

Rules and Regulations

REGLAMENTOS Y NORMAS

La Escuela DUI del Programa Advocate tiene licencia del Departamento de Vehículos de Motor y Seguridad en las Carreteras (DVMSC) del Estado de la Florida. Empleamos solamente instructores, evaluadores, supervisores clínicos y supervisión especial por supervisores que están certificados por el Departamento.

INFORMACIÓN GENERAL

Cualquier persona que entre en el Programa DUI, (voluntariamente, por orden Judicial o requerido por el DVMSC) se le requiere completar los requisitos educacionales y obtener una evaluación con un margen de 90 días de inscrito. Si usted se inscribe en el Programa de DUI y subsecuentemente la ofensa de DUI no será procesada, será retirada o destituida, pero la Suspensión Administrativa permanece válida, usted deberá completar el Programa de DUI en el transcurso de los 90 días después de la inscripción. El dejar de hacerlo tendrá como resultado una notificación de cancelación al DVMSC y el volver a pagar el costo total de reingreso. Si usted se inscribe en el Programa de DUI y subsecuentemente es encontrado inocente en el juicio por ofensa de DUI y la Suspensión Administrativa es invalidada, no se requiere que concluya el curso de DUI, pero el Programa de DUI aún debe reportar su inscripción y/o incumplimiento a DHSMV.

: Todos los costos tienen que estar pagados antes de recibir el certificado.
: Usted tiene que suministrar información completa y exacta sobre sus antecedentes, de lo contrario, se le añadirán otros requisitos del programa.
: Usted tiene que estar libre de alcohol y drogas para todas las citas, incluyendo la registración y las clases. Se le hará una prueba de aliento. Si usted se rehúsa, será expulsado del programa.
: Si no obtiene fecha para una nueva sesión de clase o evaluación perdida dentro de un plazo de diez (10) d[as laborables, tendrá como resultado una notificación a la Corte y/o al Departamento de Vehículos de Motor y Seguridad en las Carreteras de la Florida para que le cancelen su licencia/permiso.
: Usted debe notificar con cinco (5) días laborables de anticipación para poder obtener una nueva sesión de clase o de evaluación sin que tenga que pagar costo adicional. De hacerlo tarde se le considerara ausente y se le impondrá un costo adicional.

COSTOS

Nivel I- Primer DUI costo de curso $345.00. Nivel II - Segundo DUI costo de curso $510.00.

Costos de Reasignación: Nivel I: Primera vez $40.00 Segunda vez $75.00 Tercera vez $153.00
Nivel II:Primera vez $60.00 Segunda Vez $120.00 Tercera Vez $238.00
Evaluación/Nivel I/Nivel II: Primera reasignación $75.00 Segunda reasignación =$153.00

Cambia de agencia para tratamiento: $15.00 Transferencia: $25.00: Evaluación solamente: $75.00. Devolución Administrativa $25.00. Casto de re-exanimación DRI $5.00 Historial de transito $14.00 Costo de Evaluación fuera del Estado $150.00 Solicitud de Certificado por duplicado $5.00 Penalidad por cheque devuelto $30.00 Verificado de Tratamiento $10.00

No está permitido el uso de alcohol y/o substancias controladas antes o durante la clase o evaluación. La violación de esta regla tendrá como resultado el tener que pagar el costo total del programa y volver a empezar.

Los costos pueden pagarse en efectivo, cheque, giro postal o con tarjeta de crédito.

Usted tiene que terminar el programa en un periodo de 90 días. Después de los 90 días, se le requerirá el costo total de la matrícula volver a empezar el programa.

Ninguno de los costos son reembolsables.

Solamente cuando una ausencia sea justificada, se le permitirá asistir a clase o evaluación sin tener que pagar el costo de la re-asignación. Se aceptara la ausencia en papel timbrado de un medico, documentos de hospitalización o certificado de defunción de un familiar inmediato, si el programa es notificado con 48 horas después del fallo a la cita.

Todos los costos son pagaderos antes de la última sesión de clase para poder recibir el certificado después de la clase final.

REQUISITO DE TRANSFERENCIA

Para transferir sus requisitos de DUI a otro condado o estado usted tiene que; completar el formulario de transferencia, permitir dar cualquier información, proveer localidad y pagar el costo de la transferencia. Si usted solicita una transferencia después de haberse matriculado per motive de cambio de dirección, la cuota pagada per los servicios transferidos no se reembolsara hasta que usted no complete todos los tratamientos y requisitos. El reembolso será el saldo del costo del programa excluyendo los costos de los servicios recibidos, los costos por los registros del DVMSC. los costos fijados per el estado, los costos de ORI, y el ya establecido costo de reembolso administrativo aprobado per el Departamento.

ASISTENCIA/CLASE

: Es requisito asistir y lograr completar todas las sesiones. Tiene que completar las clases en su secuencia.
: Las Clases del Nivel I son per un total de 12horas.
: Las Clases del Nivel II son por un total de 21 horas.
: El ausentarse a cualquier sesión de clase requiere que el cliente pague el costo de re-asignación y repita cada sesión perdida.
: Usted tiene que llegar a tiempo a todas las sesiones de clase. Si no llega a tiempo tendrá que pagar el costo de re asignación.

EVALUACIONES

: De acuerdo a los Estatutos de la Florida, Sección 316.193, se exige que a todos los clientes de DUI se les haga una evaluación psicosocial. El propósito de esta evaluación clínica es el de determinar si necesitaran tratamiento adicional los clientes que han sido identificados come que tienen problemas de abuse de substancias controladas.
: Se le exige asistir a una sesión de evaluación la cual es de una hora de duración.
: Usted tiene que llegar a tiempo a esta cita, de lo contrario, tendrá que pagar el costo de re-asignación.
: No se permite el use de alcohol y/o substancias controladas antes o durante la clase o sesión de evaluación. Se le hará una prueba de aliento. Si esta regla es violada, usted será despedido. Como resultado tendrá que pagar la matrícula completa y volver a empezar el programa.
: Usted podrá ser referido a tratamiento coma resultado de la evaluación y análisis de la información suministrada. De ser referido, se le proveerá información acerca de su evaluación a una Agencia de Tratamiento aprobada.
: Si completa la evaluación psicosocial pero no termina el programa y regresa en otra fecha, se le exigirá una re evaluación después de haber pasado 90 días desde su evaluación inicial.
: No se permiten niños en las clases o sesiones de evaluación ni en el edificio sin la supervisión de un adulto.

COMPORTAMIENTO

: No se permite fumar en el edificio o usar cigarrillos electrónicos o de vapor.
: No se permite bebidas o comida en las aulas.
: No se permite hablar o gritar en el edificio.
: No se permite el uso de celulares o cualquier equipo electrónico incluyendo equipo de grabación durante las sesiones asignada.
: No se permiten armas de ninguna clase ni en el edificio, ni en los alrededores.
: Si usted daña algún equipo, tendrá que pagar los costos de reparación.
: No se permite tener encendido los teléfonos portátiles, radios portátiles o bíperes durante las clase o sesión de evaluación.

CONFIDENCIALIDAD

Cierta información aquí contenida es confidencial y no puede ser revelada excepto con previo consentimiento por escrito del cliente, autorización judicial, o de otra forma indicado en el 42 C.F.R. parte 2 (1990) reimpreso en el42 U.S.C. 290dd-3/cc-3

AGRAVIO

Cualquier persona que desee presentar una queja u objeción con respecto a nuestros servicios o tratamientos, puede hacerlo per escrito dentro de un plazo de 30 días después de suministrados los servicios. La correspondencia debe de ser dirigida al Director del Programa.

REQUISITOS

Por favor entienda que si no llega a completar todas las fases del programa incluso el tratamiento si es requerido, tendrá come resultado la expedición de una notificación de incumplimiento a DHSMV y puede resultar en la suspensión de su licencia y/o penalidades adicionales. Doy fe de que he comprendido y recibido una copia de estos reglamentos y normas.

He leído y estoy de acuerdo con los REGLAMENTOS Y NORMAS.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

Rules and Regulations

The Advocate DUI School is licensed by the State of Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles. We employ only instructors, evaluators, clinical supervisors and special supervision evaluators that are certified by the Department.

GENERAL INFORMATION

Anyone entering the DUI program, (voluntary, Court ordered or as a requirement for DHSMV) is required to complete the educational requirements and obtain an evaluation within 90 days of enrollment. If you are enrolled in the DUI program and the DUI offense is subsequently nolle prossed , dropped, or otherwise dismissed, but the Administrative Suspension remains valid, you must still complete the DUI program within 90 days of enrollment. Failure to do so will result in a notice of cancellation to DHSMV, and repayment of the full fee upon re-enrollment.

If you are enrolled in the DUI program and subsequently found not guilty at trial of the DUI offense and the Administrative Suspension is invalidated, completion of DUI school will not be required, but the DUI program must still report your enrollment and/or failure to complete to the DHSMV.

: All fees must be paid prior to receiving completion certificate.
: You must provide accurate and complete information about your background; otherwise, other programs requirements will be added.
: You must be alcohol and drug free for all appointments, including registration and class. A breath test may be administered. If you refused you will be dismissed from program.
: Failure to reschedule any missed class/evaluation within ten (10) working days will result in notification to the court and/or the Florida Department of Highway Safety Motor Vehicles to cancel your license/permit accordingly.
: Five (5) business days notice is required to reschedule an evaluation/class session without being charged the rescheduling fee. Late clients will be considered as "no show" and assessed the additional fee to reschedule.

FEES

Registration: Level I First Offender Course is $345.00. Level II Repeat Offenders Course is $510.00

Rescheduling Fees:

a. Level I: First $40.00 Second $75.00 Third $153.00 Level II: First $60.00 Second $120.00 Third $238.00. Evaluation/Level I / Level II: First Reschedule $75.00 Second Reschedule $153.00

b. Ancillary Fees: Change of Treatment Agency $15.00: Transfer $25.00: Evaluation Only $75.00: Administrative Refund $25.00: DRI $5.00: DRI Retest $5.00: Driving Record $5.00: Out of State Evaluation $150.00: Duplicate Certificates $5.00: Insufficient Check Fee $30.00: Treatment Verification $10.00.

The use of alcohol and/or controlled substances prior to and/or during class or evaluation is not permitted. Violation of this rule will result in paying the total program fees and restarting the program.

Fees may be paid in cash, check, money order or credit card.

You must complete the program within 90 days, after the 90 days you will be required to pay the entire registration fee and restart the program.

No fees are refundable.

Only when an excused absence is approved will you be permitted to attend class or evaluation without paying a rescheduling fee. Excused absence will be accepted on type letterhead stationery from a doctor, documented hospitalization, or death certificate of next of kin, if program is contacted within 48 hours if the missed appointment.

All payments are due before the last class to receive a completion certificate after the final class.

TRANSFER POLICY

To transfer your DUI requirements to another county or state you must; complete the transfer form, release of information, provide location of transfer and pay the transfer fee. If you request transfer after you have enrolled due to a change in residence, the fee for services being transferred shall not be refund until you complete all components and treatment requirements. The refund shall be the balance of the program fee excluding the cost of services already received, the cost of DHSMV, the state assessment fee, DRI fee, and the standardized Department approved administrative refund fee.

ATTENDANCE/CLASS

: Attendance and successful completion of all sessions are required. Classes must be completed in sequence.
: Level I classes meet for a total of 12 hours.
: Level II classes meet for a total or 21 hours.
: Missing any class session requires the client to pay a rescheduling fee and repeat the missed session.
: You must be on time to all class sessions. Failure to do so will result in a rescheduling fee.

EVALUATION

: SECTION 316.193, Florida Statuses, requires that all DUI clients have a psychosocial evaluation. The purpose of this clinical evaluation is to determine if further counseling/treatments is required for those clients who have identified as having a substance abuse problem.
: You are required to attend one evaluation session, which is one hour in duration.
: You must be on time for this appointment, otherwise, you will be required to pay a rescheduling fee.
: The use of alcohol and/or controlled substance prior to and/or during class or evaluation is not permitted. A breath test may be administered, if this rule is violated, you will be dismissed. This will result in paying the total program fee and restarting the program.
: Counseling/treatment may be required as a result of the evaluation and assessment of client data. Referral information will be provided for you to an approved Treatment Agency.
: If a psychosocial evaluation is completed, but the client does not complete the program, and returns at a later date, a re-evaluation is required if it is more than 90 days from the initial evaluation.
: Children are not permitted in class or evaluation sessions, and they are not allowed to be left in the building without adult supervision.

PERSONAL BEHAVIOUR

: No Smoking, including the use of electronic or vapor cigarettes will be permitted in the building.
: No food or beverages in the classroom.
: No loud talking or shouting is allowed in the building.
: Tape recording of class or evaluation is prohibited. Cell phones must be turned off in class/evaluation.
: No weapons of any kind are permitted in the building or on the grounds.
: Clients who damage any equipment will be required to pay all cost of repair.

CONFIDENTIALITY

Certain data set forth herein is confidential and shall not be disclosed except by prior written consent of the individual enrollee/client, Court ordered authorization, or as otherwise prescribed in 42 C.F.R Part 2 (1990), reprinted in 42 U.S.C. 290dd-3/cc-3

GRIEVANCE

Any individual who wishes to file a grievance regarding services or treatment may do so in writing within 30 days of the delivery of services. Correspondence may be directed to the Director of the program.

COMPLETION REQUIREMENTS

Please understand that failure to complete all phases of the program including treatment if required, will be result in the issuance of a notice of failure to the DHSMV and may result in a suspension of your driver's license and/or additional penalties.

I have read and agree with the rules and regulations.

Please enter your Initials in the next textbox to accept the policy

I understand that by typing my Initials and clicking on “Continue”, I am electronically signing this document.

REQUEST TO RELEASE OR OBTAIN INFORMATION

SOLICITUD DE DIVULGACIÓN U OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE EL CASO DE DUI con el propósito de CUMPLIR CON EL CASO DE DUI.
: Para obtener la siguiente información: CASO DE DUI de
con el propósito de CUMPLIR CON EL CASO DE DUI.

En caso de ejercer mis derechos de apelación de SSS o transferirme a otro programa de SSS, autorizo que la información obtenida en el número 2 anterior también se divulgue como parte de mi archivo de SSS al programa de DUI que designo para escuchar mi apelación de SSS o recibir la transferencia.

Esta información le ha sido revelada a partir de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita el 42 CFR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas.

Este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que debe hacer la divulgación ya haya tomado medidas basándose en él. Si no fue revocado previamente, este consentimiento terminará en:

Mis iniciales a continuación autoriza y confirma mi conocimiento de los requisitos, la información y las disposiciones de divulgación. Una copia de este consentimiento es tan válida como el original.

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE CASO DE DUI PARA PROBATION / DIVERSION PROVIDER con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Obtener la siguiente información: CASO DE DUI de PROBATION / DIVERSION PROVIDER con el propósito de REQUISITOS DE FINALIZACIÓN DE DUI.

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE EL CASO DE DUI A LOS TRIBUNALES / OFICINA DE ABOGADOS DEL ESTADO con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Para obtener la siguiente información: CASO DE DUI de TRIBUNALES / OFICINA DE ABOGADOS DEL ESTADO con el propósito de REQUISITOS DE FINALIZACIÓN DE DUI.

Esta información le ha sido revelada de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita el 42 CFR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas.

Este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que debe realizar la divulgación ya haya tomado medidas basándose en él. Si no se revocó previamente, este consentimiento terminará el:

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para entregar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE CASO DE DUI al DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE CARRETERAS Y VEHÍCULOS DE MOTOR con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Obtener la siguiente información: DUI CASE del DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE CARRETERAS Y VEHÍCULOS DE MOTOR a los efectos de REQUISITOS DE CUMPLIMIENTO DE DUI.

Si debo ejercer mis derechos de apelación de SSS o transferirme a otro programa de SSS, autorizo que la información obtenida en el n. ° 2 anterior también se divulgue como parte de mi archivo de SSS al programa de DUI que designo para escuchar mi apelación de SSS o recibir la transferencia.

Mi firma a continuación autoriza y confirma mi conocimiento de los requisitos, la información y las disposiciones de divulgación. Una copia de este consentimiento es tan válida como el original.

He leído y estoy de acuerdo con la Solicitud de Divulgación u Obtención de Información.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

REQUEST TO RELEASE OR OBTAIN INFORMATION

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to
for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from
for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.

Should I exercise my SSS appeal rights or transfer to another SSS program, I authorize the information obtained in #2 above, to also be disclosed as part of my SSS file to the DUI program I designate to hear my SSS appeal or receive the transfer.

This information has been disclosed to you from records protected by Federal confidentiality rules (42 CFR Part 2). The Federal rules prohibit you from making any further disclosure of this information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42 CFR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose. The Federal rules restrict any use of the information to criminally investigate or prosecute any alcohol or drug abuse patient.

This consent is subject to revocation at any time except to the extent that the program which is to make the disclosure has already taken action in reliance on it. If not previously revoked, this consent will terminate upon:

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to PROBATION/DIVERSION PROVIDER for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from PROBATION/DIVERSION PROVIDER for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to COURTS/STATE ATTORNEYS OFFICE for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from COURTS/STATE ATTORNEYS OFFICE for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to THE DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from THE DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I have read and agree with the Request to Release or Obtain Information.

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Client Rights

Derechos del cliente

El Programa de Defensoría (AP) garantizará que las personas que soliciten o reciban los servicios del Programa tengan garantizada la protección de los derechos humanos, civiles, constitucionales y estatutarios fundamentales.

Derechos del cliente

Se informa a los clientes de su responsabilidad de proporcionar información relevante como base para recibir servicios y participar en las decisiones de servicios.

Se informa a los clientes que las reglas y expectativas del programa se aplican de manera constante entre todos los participantes del programa.

Los clientes tienen derecho a un trato justo y equitativo, incluido el derecho a recibir servicios de una manera no discriminatoria, culturalmente receptiva y afirmativa. Esto incluye la libertad de expresar y practicar creencias religiosas y espirituales.

Los clientes recibirán comunicación, por escrito y oralmente, en inglés, español y Creol. Estos idiomas son los idiomas principales de nuestra población de servicios. El personal bilingüe, que puede comunicarse en el idioma principal del cliente, llevará a cabo el tratamiento en el idioma del cliente. Cuando se identifican clientes con necesidades especiales o que tienen dificultades para dar a conocer sus necesidades de servicio, el personal se comunicará con su supervisor para determinar y organizar los servicios adecuados que se necesitan.

Los clientes tienen derecho a participar en todas las decisiones de servicio y tienen derecho a solicitar una revisión de su plan de atención, tratamiento y servicio. Los clientes también tienen derecho a rechazar cualquier servicio o tratamiento, a menos que así lo exija la ley o una orden judicial. Los clientes tienen derecho a conocer las consecuencias de su negativa a recibir tratamiento y / o servicios, que pueden incluir el alta del Programa.

Los clientes tienen derecho a recibir una lista de las tarifas aplicables y los gastos estimados o reales, y se les informa antes de la prestación del servicio sobre:

: La cantidad que se cobrará
: Cuando se cargan, cambian, reembolsan, eximen o reducen tarifas o copagos
: La forma y el momento de los pagos
: Las consecuencias de la falta de pago o los pagos atrasados

Los clientes menores de edad deben tener el consentimiento de un padre o tutor legal para recibir servicios del Programa.

Yo he leído y estoy de acuerdo con los derechos del cliente.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

Client Rights

The Advocate Program (AP) shall ensure that the individuals applying for or receiving the Program's services are guaranteed the protection of fundamental human, civil, constitutional, and statutory rights.

Client Rights

Clients are informed of their responsibility to provide relevant information as a basisfor receiving services and participating in service decisions.

Clients are informed that program rules and expectations are enforced consistentlyamong all program participants.

Clients have the right to fair and equitable treatment, including the right toreceive services in a non-discriminatory, culturally responsive, and affirming manner. Thisincludes the freedom to express and practice religious and spiritual beliefs.

Clients will receive communication, in writing and orally, in English, Spanish, andCreole. These languages are the major languages of our service population. Bilingualpersonnel, who are able to communicate in the primary language of the client, willconduct treatment in that client's language. When clients with special needs or whohave difficulty with making their service needs known are identified, the staff willcommunicate with their supervisor to determine and arrange the appropriate servicesthat are needed.

Clients have the right to participate in all service decisions and have the rightto request a review of their care, treatment, and service plan. Clients also have the rightto refuse any service or treatment, unless mandated by law or court order. Clients havethe right to know of the consequences of their refusals of treatment and/or services,which can include discharge from the Program.

Clients have the right to receive a schedule of any applicable fees and estimated oractual expenses, and they are informed prior to service delivery about:

: The amount that will be charged
: When fees or co-payments are charged, changed, refunded, waived, or reduced
: The manner and timing of payments
: The consequences of non-payment or late payments

Clients who are minors must have the consent of a parent or legal guardian in order toreceive services from the Program.

I have read and agree with the Client Rights.

Please enter your Initials in the next textbox to accept the policy

I understand that by typing my Initials and clicking on “Continue”, I am electronically signing this document.

Appointment

Please choose a location, date, and time for your first appointment. Ensure you arrange to be at our office for 1-2 hours. At this visit, you will need to complete a required questionnaire and paperwork that you'll need to complete in person. You will also obtain a future appointment for a 1-hour DUI Evaluation and the DUI course. As noted, you have 90 days to complete all the requirements of the DUI School Program. Delaying this first step will delay your successful completion of the program. If you cannot attend your appointment, we accept walk-ins from Monday-Thursday: 9:00am-3:00pm, and Friday: 9:00am-12:00pm. For your benefit, please ensure that you attend your first appointment no later than 14 business days from today (Enrollment date).

Office Location:

Payment

Payment information

Credit card number: Name on card:

Expiration Date: Card Verification Number:

Enter your Billing Address

Same as Client Address

Address Line 1: Address Line 2: City:

State: Zip:

Payment amount

		Total program fee
		Other amount
		Minimum payment required

Note: A $2.50 convenience fee will be added to the total above upon registration. The total amount will be displayed in the following page. Payments will not be processed until you have reviewed all the information, including payment, and click on "Register!" on the following page.

I acknowledge that all appointments for the DUI School must be in person and that there are no refunds on enrollments.

Registration review

Review your registration

Is this your first DUI arrest?

Have you previously completed a DUI course?

Personal Information: Name: Date of Birth: Social security number: Driver License: DL state:

Address:
,
County:

Email: Sex: Race: Language:

Phone number: Emergency contact: Emergency phone: Emergency relation:

DUI information: Citation #: Refused breath test: Breath test score:

Attorney information: Name: Email: Phone:

Client enrollment form information

Have you been a client at the Advocate Program before? Do you have any pending or existing charges?

Is this your first arrest?

Age of first arrest:

Number of prior arrests:

Have you ever had a driver’s license in another state?

If yes, where?

Have you ever had a restraining order filed against you?

Have you ever been adjudicated as a sex offender?

Program Type:

Marital Status:

Ethnicity: Highest Grade Completed: Primary Income Source:

Sexual Orientation: Employment Status: Housing Status:

Are you a US Veteran?

Military Branch:

Combat Vet?

Discharge Status:

Do you have contact with your primary family?

Employer:

Annual Income:

Household Size

Have you ever received substance abuse treatment? Treatment type:

If yes, please specify program/date of treatment/type (residential/outpatient): Program Date:

Another substance used:

Do you have a Medical Marijuana Card?

Are you currently under psychiatric care?

Have you ever received mental health treatment?

List any prescribed medications:

Have you ever been Baker Acted?

Psychiatrist name:

Phone number:

File No.

On the average, I drink alcoholic beverages:

Describe your drinking pattern?

The most I have ever had to drink is:

Do you sometimes find yourself drinking more than you intended to?

If yes, describe the occasion:

Do you get hangovers?

Has your drinking ever caused problems for you at work?

Does your spouse/parents ever complain that the money you spend on drinking could be put to better use?

Have your problems ever caused you to drink more than usual?

Do you ever feel guilty about your drinking?

Do you sometimes want to continue drinking when your friends say that you had enough?

Do you drink more than usual when you are disappointed, worried, frustrated or angry?

Do you ever drink to get over feeling shy or for courage?

Do you occasionally get drunk without intending to?

Do you skip meals sometimes when you are drinking?

Is drinking hurting your reputation?

Do you drink to relax or to help you get to sleep?

Have you ever had a physical fight when drinking?

How many times have you drank but still decided to get behind the wheel?

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