Registration

REMAK: TOUT SÈVIS PWOGRAM DUI DWE FÈ AN PÈSON DANS UN BUREAU DU PROGRAMME ADVOCATE À MIAMI-DADE OU DANS LE COMTÉ DE MONROE. LES REMBOURSEMENTS NE SERONT PAS FOURNIS UNE FOIS L’INSCRIPTION TRAITÉE.

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Èske se premye arestasyon DUI ou an? Yes No

Eske ou te deja konplete yon kou DUI? Yes No

Peman sa a pral aplike sèlman nan enskripsyon lekòl Advocate DUI. Pou tout lòt peman Defansè, klike sou here.

DUI Nivo I - Premye delenkan

Si se premye arestasyon DUI ou epi ou pa janm fini lekòl DUI, kou sa a obligatwa. Remake byen, si yon chèk background revele ke ou te gen plis pase yon DUI oswa ou te konplete lekòl DUI nan tan lontan an, ou pral oblije ranpli Nivo II pou Repete Delenkan yo.

Pwogram nan gen ladan de pati:

: Yon evalyasyon endividyèl yon sèl fas a fas abi sibstans, ranpli ak yon evalyatè DUI sètifye.
: Enstriksyon nan klas la ap gen ladan edikasyon entèaktif, yon revizyon sou lwa DUI Florid yo, yon revizyon sou pwosesis DUI jan li aplike a sistèm tribinal la ak DHSMV Florid la, videyo, abi sibstans, depandans chimik ak lòt pwoblèm.

Pri total:	$345.00	Minimòm akòz sou enskripsyon:	$65.00
Longè:	12 èdtan nan klas ak yon sèl èdtan nan evalyasyon moun.

DUI Level II – Repeat Offender

This course is required for those who have had more than one DUI or have previously attended a DUI School in the past.

The Program includes two parts:

: An in person one hour substance abuse evaluation completed by a certified Advocate DUI School Evaluator.
: A review of the DUI Level I course content and interactive group-oriented classes (21 hours)

Total Cost:	$510.00	Minimum due upon registration:	$100.00
Length:	21 hours of classes and an evaluation.

Enfòmasyon sou Kliyan

Enfomasyon pèsonèl

DUI_School_enrolling_In

Premye Non: Dezyèm Non: Siyati: Dat nesans: Sekirite Sosyal #:

Adrès: Vil: Leta: Kòd Postal: Konte:

Lisans chofè #:

Eta ki bay lisans chofè:

Nimewo telefòn: Mwen dakò pou resevwa mesaj tèks nan Pwogram Defansè a. Mwen konprann ke mwen ka patisipe nan nenpòt ki lè. Mwen sipoze nenpòt ak tout risk ki gen rapò ak transmisyon enfòmasyon pa mesaj tèks.

Imèl:

Kontak Ijans:

Telefòn Ijans:

Relasyon Ijans:

Eta sivil:

Idantite senksyèl:

Etnisite:

Oryantasyon seksyèl:

Pi wo klas ranpli:

Sitiyasyon Travay:

Prensipal sous revni:

Estati Lojman:

Lang prefere:

Enfòmasyon sou Sitasyon DUI

Nimewo Sitasyon DUI:

Nòt tès pou l respire:

Refize Tès Souf? Yes No

Voye tikè trafik ak / oswa rapò lapolis isit la (jpg, pdf, jpeg, tiff, bmp, png)

Enfòmasyon sou Avoka

Non Avoka: Imèl Avoka:

Nimewo Telefòn Avoka:

F FORM ENSKRIPSYON KLIYAN

Eske ou te yon kliyan nan Pwogram Defansè a anvan? Yes No

Èske w gen nenpòt chaj annatant oswa ki deja egziste? Yes No

Eske se premye arestasyon ou? Yes No

Laj premye arestasyon an:

Kantite arestasyon anvan yo:

Dosye arestasyon (Tanpri lis tout chaj anvan ak ki deja egziste)

#	Dat (yo) arete	Chaj (yo)	Dispozisyon	Aksyon

Add Ranje

Èske w te janm gen yon lisans chofè nan yon lòt eta? Yes No

Si wi, ki kote?

Eske ou janm gen yon lòd restriksyon depoze kont ou? Yes No

Èske w te janm jije kòm yon delenkan seksyèl? Yes No

Èske ou se yon Veteran Ameriken? Yes No

Branch Militè:

Konba Vet? Yes No

Estati egzeyat:

ISTWA KLIYAN

Èske ou gen kontak ak fanmi prensipal ou a? Yes No

Anplwayè:

Revni anyèl:

Kantite total manm nan kay la:

Èske w te janm resevwa tretman abi dwòg? Yes No

Si wi, tanpri presize non pwogram lan, dat tretman ak kalite

Si wi, tanpri presize pwogram/dat tretman/tip (rezidansyèl/pasyan ekstèn): Kalite tretman:

Dat Pwogram lan:

Nan ane ki sot pase a, èske ou te itilize nenpòt nan sibstans sa yo (tcheke nenpòt ki aplike)?

Yon lòt sibstans ki itilize:

Èske ou gen yon kat marigwana medikal? Yes No

Èske ou aktyèlman anba swen sikyatrik? Yes No

Eske ou janm resevwa tretman sante mantal? Yes No

Mete nenpòt medikaman ki preskri:

Èske w te janm te Baker te aji? Yes No

Non sikyat:

Nimewo telefòn:

Dosye No.

An mwayèn, mwen bwè bwason ki gen alkòl:

Tipikman, mwen fè pi fò nan bwè mwen: (tcheke tout sa ki aplike)

At home	At work
At a bar/restaurant	In the car

Lòt, tanpri dekri:

Dekri modèl bwè ou a?

Pi mwen te janm bwè se:

ISTWA RELATIF AK BWE

Èske ou pafwa jwenn tèt ou bwè plis pase sa ou te gen entansyon fè? Yes No

Si wi, dekri okazyon an:

Konbyen bwason ou panse ou ka okipe epi toujou kondwi byen?

Konbyen fwa ou bwè men ou toujou deside jwenn dèyè volan an?

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Rules and Regulations

REGLAMENTOS Y NORMAS

La Escuela DUI del Programa Advocate tiene licencia del Departamento de Vehículos de Motor y Seguridad en las Carreteras (DVMSC) del Estado de la Florida. Empleamos solamente instructores, evaluadores, supervisores clínicos y supervisión especial por supervisores que están certificados por el Departamento.

INFORMACIÓN GENERAL

Cualquier persona que entre en el Programa DUI, (voluntariamente, por orden Judicial o requerido por el DVMSC) se le requiere completar los requisitos educacionales y obtener una evaluación con un margen de 90 días de inscrito. Si usted se inscribe en el Programa de DUI y subsecuentemente la ofensa de DUI no será procesada, será retirada o destituida, pero la Suspensión Administrativa permanece válida, usted deberá completar el Programa de DUI en el transcurso de los 90 días después de la inscripción. El dejar de hacerlo tendrá como resultado una notificación de cancelación al DVMSC y el volver a pagar el costo total de reingreso. Si usted se inscribe en el Programa de DUI y subsecuentemente es encontrado inocente en el juicio por ofensa de DUI y la Suspensión Administrativa es invalidada, no se requiere que concluya el curso de DUI, pero el Programa de DUI aún debe reportar su inscripción y/o incumplimiento a DHSMV.

: Todos los costos tienen que estar pagados antes de recibir el certificado.
: Usted tiene que suministrar información completa y exacta sobre sus antecedentes, de lo contrario, se le añadirán otros requisitos del programa.
: Usted tiene que estar libre de alcohol y drogas para todas las citas, incluyendo la registración y las clases. Se le hará una prueba de aliento. Si usted se rehúsa, será expulsado del programa.
: Si no obtiene fecha para una nueva sesión de clase o evaluación perdida dentro de un plazo de diez (10) d[as laborables, tendrá como resultado una notificación a la Corte y/o al Departamento de Vehículos de Motor y Seguridad en las Carreteras de la Florida para que le cancelen su licencia/permiso.
: Usted debe notificar con cinco (5) días laborables de anticipación para poder obtener una nueva sesión de clase o de evaluación sin que tenga que pagar costo adicional. De hacerlo tarde se le considerara ausente y se le impondrá un costo adicional.

COSTOS

Nivel I- Primer DUI costo de curso $345.00. Nivel II - Segundo DUI costo de curso $510.00.

Costos de Reasignación: Nivel I: Primera vez $40.00 Segunda vez $75.00 Tercera vez $153.00
Nivel II:Primera vez $60.00 Segunda Vez $120.00 Tercera Vez $238.00
Evaluación/Nivel I/Nivel II: Primera reasignación $75.00 Segunda reasignación =$153.00

Cambia de agencia para tratamiento: $15.00 Transferencia: $25.00: Evaluación solamente: $75.00. Devolución Administrativa $25.00. Casto de re-exanimación DRI $5.00 Historial de transito $14.00 Costo de Evaluación fuera del Estado $150.00 Solicitud de Certificado por duplicado $5.00 Penalidad por cheque devuelto $30.00 Verificado de Tratamiento $10.00

No está permitido el uso de alcohol y/o substancias controladas antes o durante la clase o evaluación. La violación de esta regla tendrá como resultado el tener que pagar el costo total del programa y volver a empezar.

Los costos pueden pagarse en efectivo, cheque, giro postal o con tarjeta de crédito.

Usted tiene que terminar el programa en un periodo de 90 días. Después de los 90 días, se le requerirá el costo total de la matrícula volver a empezar el programa.

Ninguno de los costos son reembolsables.

Solamente cuando una ausencia sea justificada, se le permitirá asistir a clase o evaluación sin tener que pagar el costo de la re-asignación. Se aceptara la ausencia en papel timbrado de un medico, documentos de hospitalización o certificado de defunción de un familiar inmediato, si el programa es notificado con 48 horas después del fallo a la cita.

Todos los costos son pagaderos antes de la última sesión de clase para poder recibir el certificado después de la clase final.

REQUISITO DE TRANSFERENCIA

Para transferir sus requisitos de DUI a otro condado o estado usted tiene que; completar el formulario de transferencia, permitir dar cualquier información, proveer localidad y pagar el costo de la transferencia. Si usted solicita una transferencia después de haberse matriculado per motive de cambio de dirección, la cuota pagada per los servicios transferidos no se reembolsara hasta que usted no complete todos los tratamientos y requisitos. El reembolso será el saldo del costo del programa excluyendo los costos de los servicios recibidos, los costos por los registros del DVMSC. los costos fijados per el estado, los costos de ORI, y el ya establecido costo de reembolso administrativo aprobado per el Departamento.

ASISTENCIA/CLASE

: Es requisito asistir y lograr completar todas las sesiones. Tiene que completar las clases en su secuencia.
: Las Clases del Nivel I son per un total de 12horas.
: Las Clases del Nivel II son por un total de 21 horas.
: El ausentarse a cualquier sesión de clase requiere que el cliente pague el costo de re-asignación y repita cada sesión perdida.
: Usted tiene que llegar a tiempo a todas las sesiones de clase. Si no llega a tiempo tendrá que pagar el costo de re asignación.

EVALUACIONES

: De acuerdo a los Estatutos de la Florida, Sección 316.193, se exige que a todos los clientes de DUI se les haga una evaluación psicosocial. El propósito de esta evaluación clínica es el de determinar si necesitaran tratamiento adicional los clientes que han sido identificados come que tienen problemas de abuse de substancias controladas.
: Se le exige asistir a una sesión de evaluación la cual es de una hora de duración.
: Usted tiene que llegar a tiempo a esta cita, de lo contrario, tendrá que pagar el costo de re-asignación.
: No se permite el use de alcohol y/o substancias controladas antes o durante la clase o sesión de evaluación. Se le hará una prueba de aliento. Si esta regla es violada, usted será despedido. Como resultado tendrá que pagar la matrícula completa y volver a empezar el programa.
: Usted podrá ser referido a tratamiento coma resultado de la evaluación y análisis de la información suministrada. De ser referido, se le proveerá información acerca de su evaluación a una Agencia de Tratamiento aprobada.
: Si completa la evaluación psicosocial pero no termina el programa y regresa en otra fecha, se le exigirá una re evaluación después de haber pasado 90 días desde su evaluación inicial.
: No se permiten niños en las clases o sesiones de evaluación ni en el edificio sin la supervisión de un adulto.

COMPORTAMIENTO

: No se permite fumar en el edificio o usar cigarrillos electrónicos o de vapor.
: No se permite bebidas o comida en las aulas.
: No se permite hablar o gritar en el edificio.
: No se permite el uso de celulares o cualquier equipo electrónico incluyendo equipo de grabación durante las sesiones asignada.
: No se permiten armas de ninguna clase ni en el edificio, ni en los alrededores.
: Si usted daña algún equipo, tendrá que pagar los costos de reparación.
: No se permite tener encendido los teléfonos portátiles, radios portátiles o bíperes durante las clase o sesión de evaluación.

CONFIDENCIALIDAD

Cierta información aquí contenida es confidencial y no puede ser revelada excepto con previo consentimiento por escrito del cliente, autorización judicial, o de otra forma indicado en el 42 C.F.R. parte 2 (1990) reimpreso en el42 U.S.C. 290dd-3/cc-3

AGRAVIO

Cualquier persona que desee presentar una queja u objeción con respecto a nuestros servicios o tratamientos, puede hacerlo per escrito dentro de un plazo de 30 días después de suministrados los servicios. La correspondencia debe de ser dirigida al Director del Programa.

REQUISITOS

Por favor entienda que si no llega a completar todas las fases del programa incluso el tratamiento si es requerido, tendrá come resultado la expedición de una notificación de incumplimiento a DHSMV y puede resultar en la suspensión de su licencia y/o penalidades adicionales. Doy fe de que he comprendido y recibido una copia de estos reglamentos y normas.

He leído y estoy de acuerdo con los REGLAMENTOS Y NORMAS.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

Rules and Regulations

The Advocate DUI School is licensed by the State of Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles. We employ only instructors, evaluators, clinical supervisors and special supervision evaluators that are certified by the Department.

GENERAL INFORMATION

Anyone entering the DUI program, (voluntary, Court ordered or as a requirement for DHSMV) is required to complete the educational requirements and obtain an evaluation within 90 days of enrollment. If you are enrolled in the DUI program and the DUI offense is subsequently nolle prossed , dropped, or otherwise dismissed, but the Administrative Suspension remains valid, you must still complete the DUI program within 90 days of enrollment. Failure to do so will result in a notice of cancellation to DHSMV, and repayment of the full fee upon re-enrollment.

If you are enrolled in the DUI program and subsequently found not guilty at trial of the DUI offense and the Administrative Suspension is invalidated, completion of DUI school will not be required, but the DUI program must still report your enrollment and/or failure to complete to the DHSMV.

: All fees must be paid prior to receiving completion certificate.
: You must provide accurate and complete information about your background; otherwise, other programs requirements will be added.
: You must be alcohol and drug free for all appointments, including registration and class. A breath test may be administered. If you refused you will be dismissed from program.
: Failure to reschedule any missed class/evaluation within ten (10) working days will result in notification to the court and/or the Florida Department of Highway Safety Motor Vehicles to cancel your license/permit accordingly.
: Five (5) business days notice is required to reschedule an evaluation/class session without being charged the rescheduling fee. Late clients will be considered as "no show" and assessed the additional fee to reschedule.

FEES

Registration: Level I First Offender Course is $345.00. Level II Repeat Offenders Course is $510.00

Rescheduling Fees:

a. Level I: First $40.00 Second $75.00 Third $153.00 Level II: First $60.00 Second $120.00 Third $238.00. Evaluation/Level I / Level II: First Reschedule $75.00 Second Reschedule $153.00

b. Ancillary Fees: Change of Treatment Agency $15.00: Transfer $25.00: Evaluation Only $75.00: Administrative Refund $25.00: DRI $5.00: DRI Retest $5.00: Driving Record $5.00: Out of State Evaluation $150.00: Duplicate Certificates $5.00: Insufficient Check Fee $30.00: Treatment Verification $10.00.

The use of alcohol and/or controlled substances prior to and/or during class or evaluation is not permitted. Violation of this rule will result in paying the total program fees and restarting the program.

Fees may be paid in cash, check, money order or credit card.

You must complete the program within 90 days, after the 90 days you will be required to pay the entire registration fee and restart the program.

No fees are refundable.

Only when an excused absence is approved will you be permitted to attend class or evaluation without paying a rescheduling fee. Excused absence will be accepted on type letterhead stationery from a doctor, documented hospitalization, or death certificate of next of kin, if program is contacted within 48 hours if the missed appointment.

All payments are due before the last class to receive a completion certificate after the final class.

TRANSFER POLICY

To transfer your DUI requirements to another county or state you must; complete the transfer form, release of information, provide location of transfer and pay the transfer fee. If you request transfer after you have enrolled due to a change in residence, the fee for services being transferred shall not be refund until you complete all components and treatment requirements. The refund shall be the balance of the program fee excluding the cost of services already received, the cost of DHSMV, the state assessment fee, DRI fee, and the standardized Department approved administrative refund fee.

ATTENDANCE/CLASS

: Attendance and successful completion of all sessions are required. Classes must be completed in sequence.
: Level I classes meet for a total of 12 hours.
: Level II classes meet for a total or 21 hours.
: Missing any class session requires the client to pay a rescheduling fee and repeat the missed session.
: You must be on time to all class sessions. Failure to do so will result in a rescheduling fee.

EVALUATION

: SECTION 316.193, Florida Statuses, requires that all DUI clients have a psychosocial evaluation. The purpose of this clinical evaluation is to determine if further counseling/treatments is required for those clients who have identified as having a substance abuse problem.
: You are required to attend one evaluation session, which is one hour in duration.
: You must be on time for this appointment, otherwise, you will be required to pay a rescheduling fee.
: The use of alcohol and/or controlled substance prior to and/or during class or evaluation is not permitted. A breath test may be administered, if this rule is violated, you will be dismissed. This will result in paying the total program fee and restarting the program.
: Counseling/treatment may be required as a result of the evaluation and assessment of client data. Referral information will be provided for you to an approved Treatment Agency.
: If a psychosocial evaluation is completed, but the client does not complete the program, and returns at a later date, a re-evaluation is required if it is more than 90 days from the initial evaluation.
: Children are not permitted in class or evaluation sessions, and they are not allowed to be left in the building without adult supervision.

PERSONAL BEHAVIOUR

: No Smoking, including the use of electronic or vapor cigarettes will be permitted in the building.
: No food or beverages in the classroom.
: No loud talking or shouting is allowed in the building.
: Tape recording of class or evaluation is prohibited. Cell phones must be turned off in class/evaluation.
: No weapons of any kind are permitted in the building or on the grounds.
: Clients who damage any equipment will be required to pay all cost of repair.

CONFIDENTIALITY

Certain data set forth herein is confidential and shall not be disclosed except by prior written consent of the individual enrollee/client, Court ordered authorization, or as otherwise prescribed in 42 C.F.R Part 2 (1990), reprinted in 42 U.S.C. 290dd-3/cc-3

GRIEVANCE

Any individual who wishes to file a grievance regarding services or treatment may do so in writing within 30 days of the delivery of services. Correspondence may be directed to the Director of the program.

COMPLETION REQUIREMENTS

Please understand that failure to complete all phases of the program including treatment if required, will be result in the issuance of a notice of failure to the DHSMV and may result in a suspension of your driver's license and/or additional penalties.

I have read and agree with the rules and regulations.

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I understand that by typing my Initials and clicking on “Continue”, I am electronically signing this document.

REQUEST TO RELEASE OR OBTAIN INFORMATION

SOLICITUD DE DIVULGACIÓN U OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE EL CASO DE DUI con el propósito de CUMPLIR CON EL CASO DE DUI.
: Para obtener la siguiente información: CASO DE DUI de
con el propósito de CUMPLIR CON EL CASO DE DUI.

En caso de ejercer mis derechos de apelación de SSS o transferirme a otro programa de SSS, autorizo que la información obtenida en el número 2 anterior también se divulgue como parte de mi archivo de SSS al programa de DUI que designo para escuchar mi apelación de SSS o recibir la transferencia.

Esta información le ha sido revelada a partir de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita el 42 CFR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas.

Este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que debe hacer la divulgación ya haya tomado medidas basándose en él. Si no fue revocado previamente, este consentimiento terminará en:

Mis iniciales a continuación autoriza y confirma mi conocimiento de los requisitos, la información y las disposiciones de divulgación. Una copia de este consentimiento es tan válida como el original.

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE CASO DE DUI PARA PROBATION / DIVERSION PROVIDER con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Obtener la siguiente información: CASO DE DUI de PROBATION / DIVERSION PROVIDER con el propósito de REQUISITOS DE FINALIZACIÓN DE DUI.

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE EL CASO DE DUI A LOS TRIBUNALES / OFICINA DE ABOGADOS DEL ESTADO con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Para obtener la siguiente información: CASO DE DUI de TRIBUNALES / OFICINA DE ABOGADOS DEL ESTADO con el propósito de REQUISITOS DE FINALIZACIÓN DE DUI.

Esta información le ha sido revelada de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita el 42 CFR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas.

Este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que debe realizar la divulgación ya haya tomado medidas basándose en él. Si no se revocó previamente, este consentimiento terminará el:

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para entregar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE CASO DE DUI al DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE CARRETERAS Y VEHÍCULOS DE MOTOR con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Obtener la siguiente información: DUI CASE del DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE CARRETERAS Y VEHÍCULOS DE MOTOR a los efectos de REQUISITOS DE CUMPLIMIENTO DE DUI.

Si debo ejercer mis derechos de apelación de SSS o transferirme a otro programa de SSS, autorizo que la información obtenida en el n. ° 2 anterior también se divulgue como parte de mi archivo de SSS al programa de DUI que designo para escuchar mi apelación de SSS o recibir la transferencia.

Mi firma a continuación autoriza y confirma mi conocimiento de los requisitos, la información y las disposiciones de divulgación. Una copia de este consentimiento es tan válida como el original.

He leído y estoy de acuerdo con la Solicitud de Divulgación u Obtención de Información.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

REQUEST TO RELEASE OR OBTAIN INFORMATION

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to
for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from
for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.

Should I exercise my SSS appeal rights or transfer to another SSS program, I authorize the information obtained in #2 above, to also be disclosed as part of my SSS file to the DUI program I designate to hear my SSS appeal or receive the transfer.

This information has been disclosed to you from records protected by Federal confidentiality rules (42 CFR Part 2). The Federal rules prohibit you from making any further disclosure of this information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42 CFR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose. The Federal rules restrict any use of the information to criminally investigate or prosecute any alcohol or drug abuse patient.

This consent is subject to revocation at any time except to the extent that the program which is to make the disclosure has already taken action in reliance on it. If not previously revoked, this consent will terminate upon:

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to PROBATION/DIVERSION PROVIDER for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from PROBATION/DIVERSION PROVIDER for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to COURTS/STATE ATTORNEYS OFFICE for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from COURTS/STATE ATTORNEYS OFFICE for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to THE DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from THE DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I have read and agree with the Request to Release or Obtain Information.

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Client Rights

Derechos del cliente

El Programa de Defensoría (AP) garantizará que las personas que soliciten o reciban los servicios del Programa tengan garantizada la protección de los derechos humanos, civiles, constitucionales y estatutarios fundamentales.

Derechos del cliente

Se informa a los clientes de su responsabilidad de proporcionar información relevante como base para recibir servicios y participar en las decisiones de servicios.

Se informa a los clientes que las reglas y expectativas del programa se aplican de manera constante entre todos los participantes del programa.

Los clientes tienen derecho a un trato justo y equitativo, incluido el derecho a recibir servicios de una manera no discriminatoria, culturalmente receptiva y afirmativa. Esto incluye la libertad de expresar y practicar creencias religiosas y espirituales.

Los clientes recibirán comunicación, por escrito y oralmente, en inglés, español y Creol. Estos idiomas son los idiomas principales de nuestra población de servicios. El personal bilingüe, que puede comunicarse en el idioma principal del cliente, llevará a cabo el tratamiento en el idioma del cliente. Cuando se identifican clientes con necesidades especiales o que tienen dificultades para dar a conocer sus necesidades de servicio, el personal se comunicará con su supervisor para determinar y organizar los servicios adecuados que se necesitan.

Los clientes tienen derecho a participar en todas las decisiones de servicio y tienen derecho a solicitar una revisión de su plan de atención, tratamiento y servicio. Los clientes también tienen derecho a rechazar cualquier servicio o tratamiento, a menos que así lo exija la ley o una orden judicial. Los clientes tienen derecho a conocer las consecuencias de su negativa a recibir tratamiento y / o servicios, que pueden incluir el alta del Programa.

Los clientes tienen derecho a recibir una lista de las tarifas aplicables y los gastos estimados o reales, y se les informa antes de la prestación del servicio sobre:

: La cantidad que se cobrará
: Cuando se cargan, cambian, reembolsan, eximen o reducen tarifas o copagos
: La forma y el momento de los pagos
: Las consecuencias de la falta de pago o los pagos atrasados

Los clientes menores de edad deben tener el consentimiento de un padre o tutor legal para recibir servicios del Programa.

Yo he leído y estoy de acuerdo con los derechos del cliente.

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Client Rights

The Advocate Program (AP) shall ensure that the individuals applying for or receiving the Program's services are guaranteed the protection of fundamental human, civil, constitutional, and statutory rights.

Client Rights

Clients are informed of their responsibility to provide relevant information as a basisfor receiving services and participating in service decisions.

Clients are informed that program rules and expectations are enforced consistentlyamong all program participants.

Clients have the right to fair and equitable treatment, including the right toreceive services in a non-discriminatory, culturally responsive, and affirming manner. Thisincludes the freedom to express and practice religious and spiritual beliefs.

Clients will receive communication, in writing and orally, in English, Spanish, andCreole. These languages are the major languages of our service population. Bilingualpersonnel, who are able to communicate in the primary language of the client, willconduct treatment in that client's language. When clients with special needs or whohave difficulty with making their service needs known are identified, the staff willcommunicate with their supervisor to determine and arrange the appropriate servicesthat are needed.

Clients have the right to participate in all service decisions and have the rightto request a review of their care, treatment, and service plan. Clients also have the rightto refuse any service or treatment, unless mandated by law or court order. Clients havethe right to know of the consequences of their refusals of treatment and/or services,which can include discharge from the Program.

Clients have the right to receive a schedule of any applicable fees and estimated oractual expenses, and they are informed prior to service delivery about:

: The amount that will be charged
: When fees or co-payments are charged, changed, refunded, waived, or reduced
: The manner and timing of payments
: The consequences of non-payment or late payments

Clients who are minors must have the consent of a parent or legal guardian in order toreceive services from the Program.

I have read and agree with the Client Rights.

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Appointment

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Si wi, tanpri presize pwogram/dat tretman/tip (rezidansyèl/pasyan ekstèn): Dat Pwogram lan:

Yon lòt sibstans ki itilize:

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Pi mwen te janm bwè se:

Èske ou pafwa jwenn tèt ou bwè plis pase sa ou te gen entansyon fè?

Si wi, dekri okazyon an:

Èske ou jwenn angove?

Èske bwè ou janm koze pwoblèm pou ou nan travay ou?

Èske mari oswa madanm ou / paran yo janm plenyen ke lajan ou depanse nan bwè ta ka mete yo pi byen itilize?

Èske pwoblèm ou yo janm lakòz ou bwè plis pase dabitid?

Èske ou janm santi w koupab de bwè ou?

Èske pafwa ou vle kontinye bwè lè zanmi ou yo di ke ou te gen ase?

Èske ou bwè plis pase nòmal lè ou wont, enkyete, fristre oswa fache?

Èske w janm bwè pou w santi w timid oswa pou kouraj?

Èske ou detanzantan bwè san ou pa gen entansyon?

Èske ou sote manje pafwa lè w ap bwè?

Èske bwè blese repitasyon ou?

Èske ou bwè yo detann oswa ede ou jwenn nan dòmi?

Èske w te janm gen yon batay fizik lè w ap bwè?

Konbyen fwa ou bwè men ou toujou deside jwenn dèyè volan an?

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