Registration

NOTA: TODOS LOS SERVICIOS DEL PROGRAMA DUI DEBEN REALIZARSE EN PERSONA EN UNA OFICINA DEL ADVOCATE PROGRAM EN EL CONDADO DE MIAMI-DADE O MONROE. NO SE PROPORCIONARÁN REEMBOLSOS UNA VEZ PROCESADA LA INSCRIPCIÓN.

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¿Es este su primer arresto por DUI? Yes No

¿Ha completado previamente un curso de DUI? Yes No

Este pago solo se aplicará al registro de Advocate DUI School. Para todos los demás pagos de Advocate, haga clic en here.

DUI Nivel I – Primer Delito

Si este es su primer arresto por DUI y nunca ha completado la escuela de DUI, este curso es obligatorio. Tenga en cuenta que si una verificación de antecedentes revela que ha tenido más de un DUI o que ha completado la escuela de DUI en el pasado, se le pedirá que complete el Nivel II para infractores reincidentes.

El programa incluye dos partes:

: Una evaluación individual de abuso de sustancias cara a cara de una hora, completada con un evaluador certificado de DUI.
: La instrucción en clase incluirá educación interactiva, una revisión de las leyes de DUI de Florida, una revisión del proceso de DUI según se aplica al sistema judicial y al DHSMV de Florida, videos, abuso de sustancias, dependencia de sustancias químicas y otros problemas.

Costo total:	$345.00	Mínimo adeudado al registrarse:	$65.00
Duración:	12 horas de clase y una evaluación presencial de una hora.

DUI Level II – Repeat Offender

This course is required for those who have had more than one DUI or have previously attended a DUI School in the past.

The Program includes two parts:

: An in person one hour substance abuse evaluation completed by a certified Advocate DUI School Evaluator.
: A review of the DUI Level I course content and interactive group-oriented classes (21 hours)

Total Cost:	$510.00	Minimum due upon registration:	$100.00
Length:	21 hours of classes and an evaluation.

Información del cliente

Informacion personal

DUI_School_enrolling_In

Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Número de Seguridad Social:

Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Condado:

Licencia de conducir:

Estado donde se le dio la Licensia de conducir:

Número de teléfono: Doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto del Programa Advocate. Entiendo que puedo optar por no participar en cualquier momento. Asumo todos y cada uno de los riesgos relacionados con la transmisión de información por mensajes de texto.

Correo electrónico:

Contacto de emergencia:

Teléfono de emergencia:

Relación con la persona de emergencia:

Estado civil:

Identidad de género:

Etnicidad:

Orientación sexual:

Grado más alto completado:

Estado de Empleo:

Fuente de ingresos primaria:

Estado de la vivienda:

Idioma preferido:

Información de citación de DUI

Número de citación de DUI:

Puntuación de la prueba de aliento:

¿Prueba de aliento rechazada? Yes No

Suba aquí la multa de tráfico o el informe policial (jpg, pdf, jpeg, tiff, bmp, png)

Información del abogado

Nombre del abogado: Correo electrónico del abogado:

Número de teléfono del abogado:

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL CLIENTE

¿Ha sido cliente del programa Advocate antes? Yes No

¿Tiene algún cargo pendiente o existente? Yes No

¿Es este su primer arresto? Yes No

Edad del primer arresto:

Número de detenciones previas:

Registro de arresto (enumere todos los cargos anteriores y existentes)

#	Fecha (s) de arresto	Cargo (s)	Disposición	Acción

Añadir fila

¿Ha tenido alguna vez una licencia de conducir en otro estado? Yes No

¿Si sí donde?

¿Alguna vez ha presentado una orden de restricción en su contra? Yes No

¿Alguna vez ha sido juzgado como delincuente sexual? Yes No

¿Es usted un veterano de guerra de EE. UU.? Yes No

Rama militar:

¿Combatiente veterano? Yes No

Estado de descarga:

HISTORIA DEL CLIENTE

¿Tiene contacto con su familia principal? Yes No

Empleador:

Ingresos anuales:

Número total de miembros del hogar:

¿Ha recibido tratamiento por abuso de sustancias? Yes No

En caso afirmativo, especifique el nombre del programa, la fecha de tratamiento y el tipo

En caso afirmativo, especifique programa / fecha de tratamiento / tipo (residencial / ambulatorio): Tipo de tratamiento:

Fecha del programa:

En el último año, ¿ha consumido alguna de estas sustancias (marque las que correspondan)?

Otra sustancia utilizada:

¿Tiene una tarjeta de marihuana medicinal? Yes No

¿Está actualmente bajo atención psiquiátrica? Yes No

¿Ha recibido alguna vez tratamiento de salud mental? Yes No

Enumere los medicamentos recetados:

¿Alguna vez se le ha aplicado el Baker Act? Yes No

Nombre del psiquiatra:

Número de teléfono:

Archivo No.

En promedio, bebo bebidas alcohólicas:

Por lo general, bebo la mayor parte de mi bebida: (marque todas las opciones que correspondan)

At home	At work
At a bar/restaurant	In the car

Otro, por favor describa:

Describe tu patrón de consumo de alcohol.

Lo máximo que he bebido en mi vida es:

HISTORIA RELACIONADA CON LA BEBIDA

¿A veces se encuentra bebiendo más de lo que pretendía? Yes No

En caso afirmativo, describa la ocasión:

¿Cuántas bebidas crees que puedes manejar y aún así conducir bien?

¿Cuántas veces has bebido pero aún así has decidido ponerte al volante?

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Rules and Regulations

REGLAMENTOS Y NORMAS

La Escuela DUI del Programa Advocate tiene licencia del Departamento de Vehículos de Motor y Seguridad en las Carreteras (DVMSC) del Estado de la Florida. Empleamos solamente instructores, evaluadores, supervisores clínicos y supervisión especial por supervisores que están certificados por el Departamento.

INFORMACIÓN GENERAL

Cualquier persona que entre en el Programa DUI, (voluntariamente, por orden Judicial o requerido por el DVMSC) se le requiere completar los requisitos educacionales y obtener una evaluación con un margen de 90 días de inscrito. Si usted se inscribe en el Programa de DUI y subsecuentemente la ofensa de DUI no será procesada, será retirada o destituida, pero la Suspensión Administrativa permanece válida, usted deberá completar el Programa de DUI en el transcurso de los 90 días después de la inscripción. El dejar de hacerlo tendrá como resultado una notificación de cancelación al DVMSC y el volver a pagar el costo total de reingreso. Si usted se inscribe en el Programa de DUI y subsecuentemente es encontrado inocente en el juicio por ofensa de DUI y la Suspensión Administrativa es invalidada, no se requiere que concluya el curso de DUI, pero el Programa de DUI aún debe reportar su inscripción y/o incumplimiento a DHSMV.

: Todos los costos tienen que estar pagados antes de recibir el certificado.
: Usted tiene que suministrar información completa y exacta sobre sus antecedentes, de lo contrario, se le añadirán otros requisitos del programa.
: Usted tiene que estar libre de alcohol y drogas para todas las citas, incluyendo la registración y las clases. Se le hará una prueba de aliento. Si usted se rehúsa, será expulsado del programa.
: Si no obtiene fecha para una nueva sesión de clase o evaluación perdida dentro de un plazo de diez (10) d[as laborables, tendrá como resultado una notificación a la Corte y/o al Departamento de Vehículos de Motor y Seguridad en las Carreteras de la Florida para que le cancelen su licencia/permiso.
: Usted debe notificar con cinco (5) días laborables de anticipación para poder obtener una nueva sesión de clase o de evaluación sin que tenga que pagar costo adicional. De hacerlo tarde se le considerara ausente y se le impondrá un costo adicional.

COSTOS

Nivel I- Primer DUI costo de curso $345.00. Nivel II - Segundo DUI costo de curso $510.00.

Costos de Reasignación: Nivel I: Primera vez $40.00 Segunda vez $75.00 Tercera vez $153.00
Nivel II:Primera vez $60.00 Segunda Vez $120.00 Tercera Vez $238.00
Evaluación/Nivel I/Nivel II: Primera reasignación $75.00 Segunda reasignación =$153.00

Cambia de agencia para tratamiento: $15.00 Transferencia: $25.00: Evaluación solamente: $75.00. Devolución Administrativa $25.00. Casto de re-exanimación DRI $5.00 Historial de transito $14.00 Costo de Evaluación fuera del Estado $150.00 Solicitud de Certificado por duplicado $5.00 Penalidad por cheque devuelto $30.00 Verificado de Tratamiento $10.00

No está permitido el uso de alcohol y/o substancias controladas antes o durante la clase o evaluación. La violación de esta regla tendrá como resultado el tener que pagar el costo total del programa y volver a empezar.

Los costos pueden pagarse en efectivo, cheque, giro postal o con tarjeta de crédito.

Usted tiene que terminar el programa en un periodo de 90 días. Después de los 90 días, se le requerirá el costo total de la matrícula volver a empezar el programa.

Ninguno de los costos son reembolsables.

Solamente cuando una ausencia sea justificada, se le permitirá asistir a clase o evaluación sin tener que pagar el costo de la re-asignación. Se aceptara la ausencia en papel timbrado de un medico, documentos de hospitalización o certificado de defunción de un familiar inmediato, si el programa es notificado con 48 horas después del fallo a la cita.

Todos los costos son pagaderos antes de la última sesión de clase para poder recibir el certificado después de la clase final.

REQUISITO DE TRANSFERENCIA

Para transferir sus requisitos de DUI a otro condado o estado usted tiene que; completar el formulario de transferencia, permitir dar cualquier información, proveer localidad y pagar el costo de la transferencia. Si usted solicita una transferencia después de haberse matriculado per motive de cambio de dirección, la cuota pagada per los servicios transferidos no se reembolsara hasta que usted no complete todos los tratamientos y requisitos. El reembolso será el saldo del costo del programa excluyendo los costos de los servicios recibidos, los costos por los registros del DVMSC. los costos fijados per el estado, los costos de ORI, y el ya establecido costo de reembolso administrativo aprobado per el Departamento.

ASISTENCIA/CLASE

: Es requisito asistir y lograr completar todas las sesiones. Tiene que completar las clases en su secuencia.
: Las Clases del Nivel I son per un total de 12horas.
: Las Clases del Nivel II son por un total de 21 horas.
: El ausentarse a cualquier sesión de clase requiere que el cliente pague el costo de re-asignación y repita cada sesión perdida.
: Usted tiene que llegar a tiempo a todas las sesiones de clase. Si no llega a tiempo tendrá que pagar el costo de re asignación.

EVALUACIONES

: De acuerdo a los Estatutos de la Florida, Sección 316.193, se exige que a todos los clientes de DUI se les haga una evaluación psicosocial. El propósito de esta evaluación clínica es el de determinar si necesitaran tratamiento adicional los clientes que han sido identificados come que tienen problemas de abuse de substancias controladas.
: Se le exige asistir a una sesión de evaluación la cual es de una hora de duración.
: Usted tiene que llegar a tiempo a esta cita, de lo contrario, tendrá que pagar el costo de re-asignación.
: No se permite el use de alcohol y/o substancias controladas antes o durante la clase o sesión de evaluación. Se le hará una prueba de aliento. Si esta regla es violada, usted será despedido. Como resultado tendrá que pagar la matrícula completa y volver a empezar el programa.
: Usted podrá ser referido a tratamiento coma resultado de la evaluación y análisis de la información suministrada. De ser referido, se le proveerá información acerca de su evaluación a una Agencia de Tratamiento aprobada.
: Si completa la evaluación psicosocial pero no termina el programa y regresa en otra fecha, se le exigirá una re evaluación después de haber pasado 90 días desde su evaluación inicial.
: No se permiten niños en las clases o sesiones de evaluación ni en el edificio sin la supervisión de un adulto.

COMPORTAMIENTO

: No se permite fumar en el edificio o usar cigarrillos electrónicos o de vapor.
: No se permite bebidas o comida en las aulas.
: No se permite hablar o gritar en el edificio.
: No se permite el uso de celulares o cualquier equipo electrónico incluyendo equipo de grabación durante las sesiones asignada.
: No se permiten armas de ninguna clase ni en el edificio, ni en los alrededores.
: Si usted daña algún equipo, tendrá que pagar los costos de reparación.
: No se permite tener encendido los teléfonos portátiles, radios portátiles o bíperes durante las clase o sesión de evaluación.

CONFIDENCIALIDAD

Cierta información aquí contenida es confidencial y no puede ser revelada excepto con previo consentimiento por escrito del cliente, autorización judicial, o de otra forma indicado en el 42 C.F.R. parte 2 (1990) reimpreso en el42 U.S.C. 290dd-3/cc-3

AGRAVIO

Cualquier persona que desee presentar una queja u objeción con respecto a nuestros servicios o tratamientos, puede hacerlo per escrito dentro de un plazo de 30 días después de suministrados los servicios. La correspondencia debe de ser dirigida al Director del Programa.

REQUISITOS

Por favor entienda que si no llega a completar todas las fases del programa incluso el tratamiento si es requerido, tendrá come resultado la expedición de una notificación de incumplimiento a DHSMV y puede resultar en la suspensión de su licencia y/o penalidades adicionales. Doy fe de que he comprendido y recibido una copia de estos reglamentos y normas.

He leído y estoy de acuerdo con los REGLAMENTOS Y NORMAS.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

Rules and Regulations

The Advocate DUI School is licensed by the State of Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles. We employ only instructors, evaluators, clinical supervisors and special supervision evaluators that are certified by the Department.

GENERAL INFORMATION

Anyone entering the DUI program, (voluntary, Court ordered or as a requirement for DHSMV) is required to complete the educational requirements and obtain an evaluation within 90 days of enrollment. If you are enrolled in the DUI program and the DUI offense is subsequently nolle prossed , dropped, or otherwise dismissed, but the Administrative Suspension remains valid, you must still complete the DUI program within 90 days of enrollment. Failure to do so will result in a notice of cancellation to DHSMV, and repayment of the full fee upon re-enrollment.

If you are enrolled in the DUI program and subsequently found not guilty at trial of the DUI offense and the Administrative Suspension is invalidated, completion of DUI school will not be required, but the DUI program must still report your enrollment and/or failure to complete to the DHSMV.

: All fees must be paid prior to receiving completion certificate.
: You must provide accurate and complete information about your background; otherwise, other programs requirements will be added.
: You must be alcohol and drug free for all appointments, including registration and class. A breath test may be administered. If you refused you will be dismissed from program.
: Failure to reschedule any missed class/evaluation within ten (10) working days will result in notification to the court and/or the Florida Department of Highway Safety Motor Vehicles to cancel your license/permit accordingly.
: Five (5) business days notice is required to reschedule an evaluation/class session without being charged the rescheduling fee. Late clients will be considered as "no show" and assessed the additional fee to reschedule.

FEES

Registration: Level I First Offender Course is $345.00. Level II Repeat Offenders Course is $510.00

Rescheduling Fees:

a. Level I: First $40.00 Second $75.00 Third $153.00 Level II: First $60.00 Second $120.00 Third $238.00. Evaluation/Level I / Level II: First Reschedule $75.00 Second Reschedule $153.00

b. Ancillary Fees: Change of Treatment Agency $15.00: Transfer $25.00: Evaluation Only $75.00: Administrative Refund $25.00: DRI $5.00: DRI Retest $5.00: Driving Record $5.00: Out of State Evaluation $150.00: Duplicate Certificates $5.00: Insufficient Check Fee $30.00: Treatment Verification $10.00.

The use of alcohol and/or controlled substances prior to and/or during class or evaluation is not permitted. Violation of this rule will result in paying the total program fees and restarting the program.

Fees may be paid in cash, check, money order or credit card.

You must complete the program within 90 days, after the 90 days you will be required to pay the entire registration fee and restart the program.

No fees are refundable.

Only when an excused absence is approved will you be permitted to attend class or evaluation without paying a rescheduling fee. Excused absence will be accepted on type letterhead stationery from a doctor, documented hospitalization, or death certificate of next of kin, if program is contacted within 48 hours if the missed appointment.

All payments are due before the last class to receive a completion certificate after the final class.

TRANSFER POLICY

To transfer your DUI requirements to another county or state you must; complete the transfer form, release of information, provide location of transfer and pay the transfer fee. If you request transfer after you have enrolled due to a change in residence, the fee for services being transferred shall not be refund until you complete all components and treatment requirements. The refund shall be the balance of the program fee excluding the cost of services already received, the cost of DHSMV, the state assessment fee, DRI fee, and the standardized Department approved administrative refund fee.

ATTENDANCE/CLASS

: Attendance and successful completion of all sessions are required. Classes must be completed in sequence.
: Level I classes meet for a total of 12 hours.
: Level II classes meet for a total or 21 hours.
: Missing any class session requires the client to pay a rescheduling fee and repeat the missed session.
: You must be on time to all class sessions. Failure to do so will result in a rescheduling fee.

EVALUATION

: SECTION 316.193, Florida Statuses, requires that all DUI clients have a psychosocial evaluation. The purpose of this clinical evaluation is to determine if further counseling/treatments is required for those clients who have identified as having a substance abuse problem.
: You are required to attend one evaluation session, which is one hour in duration.
: You must be on time for this appointment, otherwise, you will be required to pay a rescheduling fee.
: The use of alcohol and/or controlled substance prior to and/or during class or evaluation is not permitted. A breath test may be administered, if this rule is violated, you will be dismissed. This will result in paying the total program fee and restarting the program.
: Counseling/treatment may be required as a result of the evaluation and assessment of client data. Referral information will be provided for you to an approved Treatment Agency.
: If a psychosocial evaluation is completed, but the client does not complete the program, and returns at a later date, a re-evaluation is required if it is more than 90 days from the initial evaluation.
: Children are not permitted in class or evaluation sessions, and they are not allowed to be left in the building without adult supervision.

PERSONAL BEHAVIOUR

: No Smoking, including the use of electronic or vapor cigarettes will be permitted in the building.
: No food or beverages in the classroom.
: No loud talking or shouting is allowed in the building.
: Tape recording of class or evaluation is prohibited. Cell phones must be turned off in class/evaluation.
: No weapons of any kind are permitted in the building or on the grounds.
: Clients who damage any equipment will be required to pay all cost of repair.

CONFIDENTIALITY

Certain data set forth herein is confidential and shall not be disclosed except by prior written consent of the individual enrollee/client, Court ordered authorization, or as otherwise prescribed in 42 C.F.R Part 2 (1990), reprinted in 42 U.S.C. 290dd-3/cc-3

GRIEVANCE

Any individual who wishes to file a grievance regarding services or treatment may do so in writing within 30 days of the delivery of services. Correspondence may be directed to the Director of the program.

COMPLETION REQUIREMENTS

Please understand that failure to complete all phases of the program including treatment if required, will be result in the issuance of a notice of failure to the DHSMV and may result in a suspension of your driver's license and/or additional penalties.

I have read and agree with the rules and regulations.

Please enter your Initials in the next textbox to accept the policy

I understand that by typing my Initials and clicking on “Continue”, I am electronically signing this document.

REQUEST TO RELEASE OR OBTAIN INFORMATION

SOLICITUD DE DIVULGACIÓN U OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE EL CASO DE DUI con el propósito de CUMPLIR CON EL CASO DE DUI.
: Para obtener la siguiente información: CASO DE DUI de
con el propósito de CUMPLIR CON EL CASO DE DUI.

En caso de ejercer mis derechos de apelación de SSS o transferirme a otro programa de SSS, autorizo que la información obtenida en el número 2 anterior también se divulgue como parte de mi archivo de SSS al programa de DUI que designo para escuchar mi apelación de SSS o recibir la transferencia.

Esta información le ha sido revelada a partir de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita el 42 CFR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas.

Este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que debe hacer la divulgación ya haya tomado medidas basándose en él. Si no fue revocado previamente, este consentimiento terminará en:

Mis iniciales a continuación autoriza y confirma mi conocimiento de los requisitos, la información y las disposiciones de divulgación. Una copia de este consentimiento es tan válida como el original.

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE CASO DE DUI PARA PROBATION / DIVERSION PROVIDER con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Obtener la siguiente información: CASO DE DUI de PROBATION / DIVERSION PROVIDER con el propósito de REQUISITOS DE FINALIZACIÓN DE DUI.

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para divulgar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE EL CASO DE DUI A LOS TRIBUNALES / OFICINA DE ABOGADOS DEL ESTADO con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Para obtener la siguiente información: CASO DE DUI de TRIBUNALES / OFICINA DE ABOGADOS DEL ESTADO con el propósito de REQUISITOS DE FINALIZACIÓN DE DUI.

Esta información le ha sido revelada de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer más divulgaciones de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita el 42 CFR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas.

Este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que debe realizar la divulgación ya haya tomado medidas basándose en él. Si no se revocó previamente, este consentimiento terminará el:

Por la presente otorgo permiso a LA ESCUELA DE DUI DE ADVOCATE

Ponga sus iniciales en las declaraciones correspondientes

: Para entregar la siguiente información: DOCUMENTACIÓN SOBRE CASO DE DUI al DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE CARRETERAS Y VEHÍCULOS DE MOTOR con el propósito de CUMPLIMIENTO DEL CASO DE DUI.
: Obtener la siguiente información: DUI CASE del DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE CARRETERAS Y VEHÍCULOS DE MOTOR a los efectos de REQUISITOS DE CUMPLIMIENTO DE DUI.

Si debo ejercer mis derechos de apelación de SSS o transferirme a otro programa de SSS, autorizo que la información obtenida en el n. ° 2 anterior también se divulgue como parte de mi archivo de SSS al programa de DUI que designo para escuchar mi apelación de SSS o recibir la transferencia.

Mi firma a continuación autoriza y confirma mi conocimiento de los requisitos, la información y las disposiciones de divulgación. Una copia de este consentimiento es tan válida como el original.

He leído y estoy de acuerdo con la Solicitud de Divulgación u Obtención de Información.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

REQUEST TO RELEASE OR OBTAIN INFORMATION

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to
for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from
for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.

Should I exercise my SSS appeal rights or transfer to another SSS program, I authorize the information obtained in #2 above, to also be disclosed as part of my SSS file to the DUI program I designate to hear my SSS appeal or receive the transfer.

This information has been disclosed to you from records protected by Federal confidentiality rules (42 CFR Part 2). The Federal rules prohibit you from making any further disclosure of this information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42 CFR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose. The Federal rules restrict any use of the information to criminally investigate or prosecute any alcohol or drug abuse patient.

This consent is subject to revocation at any time except to the extent that the program which is to make the disclosure has already taken action in reliance on it. If not previously revoked, this consent will terminate upon:

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to PROBATION/DIVERSION PROVIDER for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from PROBATION/DIVERSION PROVIDER for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to COURTS/STATE ATTORNEYS OFFICE for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from COURTS/STATE ATTORNEYS OFFICE for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I hereby grant permission to THE ADVOCATE DUI SCHOOL

Initial all appropriate statements:

: To release the following information: DOCUMENTATION ON DUI CASE to THE DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES for the purpose of COMPLIANCE WITH THE DUI CASE.
: To obtain the following information: DUI CASE from THE DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES for the purpose of DUI COMPLETION REQUIREMENTS.

My signature below authorizes and confirms my awareness of the requirements, information and disclosure provisions. A copy of this consent is as valid as the original.

I have read and agree with the Request to Release or Obtain Information.

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Client Rights

Derechos del cliente

El Programa de Defensoría (AP) garantizará que las personas que soliciten o reciban los servicios del Programa tengan garantizada la protección de los derechos humanos, civiles, constitucionales y estatutarios fundamentales.

Derechos del cliente

Se informa a los clientes de su responsabilidad de proporcionar información relevante como base para recibir servicios y participar en las decisiones de servicios.

Se informa a los clientes que las reglas y expectativas del programa se aplican de manera constante entre todos los participantes del programa.

Los clientes tienen derecho a un trato justo y equitativo, incluido el derecho a recibir servicios de una manera no discriminatoria, culturalmente receptiva y afirmativa. Esto incluye la libertad de expresar y practicar creencias religiosas y espirituales.

Los clientes recibirán comunicación, por escrito y oralmente, en inglés, español y Creol. Estos idiomas son los idiomas principales de nuestra población de servicios. El personal bilingüe, que puede comunicarse en el idioma principal del cliente, llevará a cabo el tratamiento en el idioma del cliente. Cuando se identifican clientes con necesidades especiales o que tienen dificultades para dar a conocer sus necesidades de servicio, el personal se comunicará con su supervisor para determinar y organizar los servicios adecuados que se necesitan.

Los clientes tienen derecho a participar en todas las decisiones de servicio y tienen derecho a solicitar una revisión de su plan de atención, tratamiento y servicio. Los clientes también tienen derecho a rechazar cualquier servicio o tratamiento, a menos que así lo exija la ley o una orden judicial. Los clientes tienen derecho a conocer las consecuencias de su negativa a recibir tratamiento y / o servicios, que pueden incluir el alta del Programa.

Los clientes tienen derecho a recibir una lista de las tarifas aplicables y los gastos estimados o reales, y se les informa antes de la prestación del servicio sobre:

: La cantidad que se cobrará
: Cuando se cargan, cambian, reembolsan, eximen o reducen tarifas o copagos
: La forma y el momento de los pagos
: Las consecuencias de la falta de pago o los pagos atrasados

Los clientes menores de edad deben tener el consentimiento de un padre o tutor legal para recibir servicios del Programa.

Yo he leído y estoy de acuerdo con los derechos del cliente.

Por favor escriba sus iniciales en el cuadro de texto a continuación para aceptar la declaración

Entiendo que al escribir mis iniciales y hacer click en "Continuar", estoy firmando electrónicamente este documento.

Client Rights

The Advocate Program (AP) shall ensure that the individuals applying for or receiving the Program's services are guaranteed the protection of fundamental human, civil, constitutional, and statutory rights.

Client Rights

Clients are informed of their responsibility to provide relevant information as a basisfor receiving services and participating in service decisions.

Clients are informed that program rules and expectations are enforced consistentlyamong all program participants.

Clients have the right to fair and equitable treatment, including the right toreceive services in a non-discriminatory, culturally responsive, and affirming manner. Thisincludes the freedom to express and practice religious and spiritual beliefs.

Clients will receive communication, in writing and orally, in English, Spanish, andCreole. These languages are the major languages of our service population. Bilingualpersonnel, who are able to communicate in the primary language of the client, willconduct treatment in that client's language. When clients with special needs or whohave difficulty with making their service needs known are identified, the staff willcommunicate with their supervisor to determine and arrange the appropriate servicesthat are needed.

Clients have the right to participate in all service decisions and have the rightto request a review of their care, treatment, and service plan. Clients also have the rightto refuse any service or treatment, unless mandated by law or court order. Clients havethe right to know of the consequences of their refusals of treatment and/or services,which can include discharge from the Program.

Clients have the right to receive a schedule of any applicable fees and estimated oractual expenses, and they are informed prior to service delivery about:

: The amount that will be charged
: When fees or co-payments are charged, changed, refunded, waived, or reduced
: The manner and timing of payments
: The consequences of non-payment or late payments

Clients who are minors must have the consent of a parent or legal guardian in order toreceive services from the Program.

I have read and agree with the Client Rights.

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Appointment

Elija una ubicación, fecha y hora para su primera cita. Asegúrese de hacer arreglos para estar en nuestra oficina durante 1-2 horas. En esta visita, deberá completar un cuestionario requerido y el papeleo que deberá completar en persona. También obtendrá una cita futura para una evaluación de DUI de 1 hora y el curso de DUI. Como se indicó, tiene 90 días para completar todos los requisitos del Programa Escolar de DUI. Retrasar este primer paso retrasará la finalización exitosa del programa. Si no puede asistir a su cita, aceptamos visitas sin cita de lunes a jueves: 9:00 a. m. a 3:00 p. m. y viernes: 9:00 a. m. a 12:00 p. m. Para su beneficio, asegúrese de asistir a su primera cita a más tardar 14 días hábiles a partir de hoy (fecha de inscripción).

LocationId

Payment

Información del pago

Número de Tarjeta de Crédito: Nombre en la tarjeta:

Fecha de expiración: Número de verificación de tarjeta:

Introduzca su dirección de facturación

Igual que la dirección del cliente

Dirección Línea 1: Dirección Línea 2: Ciudad:

State: Zip:

Monto del pago

		Tarifa total del programa
		Otra cantidad
		Pago mínimo requerido

Nota: Se agregará una tarifa de conveniencia de $ 2.50 al total anterior al registrarse. La cantidad total se mostrará en la siguiente página. Los pagos no se procesarán hasta que haya revisado toda la información, incluido el pago, y haga clic en "¡Registrarse!" en la página siguiente.

Reconozco que todas las citas para la Escuela de DUI deben ser en persona y que no hay reembolsos en las inscripciones.

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¿Ha sido cliente del programa Advocate antes? ¿Tiene algún cargo pendiente o existente?

¿Es este su primer arresto?

Edad del primer arresto:

Número de detenciones previas:

¿Ha tenido alguna vez una licencia de conducir en otro estado?

¿Si sí donde?

¿Alguna vez ha presentado una orden de restricción en su contra?

¿Alguna vez ha sido juzgado como delincuente sexual?

Tipo de programa:

Estado civil:

Etnicidad: Grado más alto completado: Fuente de ingresos primaria:

Orientación sexual: Estado de Empleo: Estado de la vivienda:

¿Es usted un veterano de guerra de EE. UU.?

Rama militar:

¿Combatiente veterano?

Estado de descarga:

¿Tiene contacto con su familia principal?

Empleador:

Ingresos anuales:

Número total de miembros del hogar:

¿Ha recibido tratamiento por abuso de sustancias? Tipo de tratamiento:

En caso afirmativo, especifique programa / fecha de tratamiento / tipo (residencial / ambulatorio): Fecha del programa:

Otra sustancia utilizada:

¿Tiene una tarjeta de marihuana medicinal?

¿Está actualmente bajo atención psiquiátrica?

¿Ha recibido alguna vez tratamiento de salud mental?

Enumere los medicamentos recetados:

¿Alguna vez se le ha aplicado el Baker Act?

Nombre del psiquiatra:

Número de teléfono:

Archivo No.

En promedio, bebo bebidas alcohólicas:

Describe tu patrón de consumo de alcohol.

Lo máximo que he bebido en mi vida es:

¿A veces se encuentra bebiendo más de lo que pretendía?

En caso afirmativo, describa la ocasión:

¿Tienes resaca?

¿Alguna vez su bebida le ha causado problemas en el trabajo?

¿Alguna vez su cónyuge / padres se quejan de que el dinero que gasta en beber podría utilizarse mejor?

¿Alguna vez sus problemas le han hecho beber más de lo habitual?

¿Alguna vez te has sentido culpable por beber?

¿A veces quieres seguir bebiendo cuando tus amigos dicen que ya has tenido suficiente?

¿Bebe más de lo habitual cuando está decepcionado, preocupado, frustrado o enojado?

¿Bebes alguna vez para superar la timidez o el coraje?

¿De vez en cuando te emborrachas sin querer?

¿Se salta las comidas a veces cuando está bebiendo?

¿Beber está dañando tu reputación?

¿Bebes para relajarte o para ayudarte a conciliar el sueño?

¿Alguna vez ha tenido una pelea física al beber?

¿Cuántas veces has bebido pero aún así has decidido ponerte al volante?

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